昌平法院：涉人身保险合同纠纷案中保险合同存在明显医学专业壁垒

　　新京报讯（记者张静姝 通讯员牟文洁）随着经济社会发展和群众健康意识增强，人身保险已成为防范家庭风险、保障个人健康的重要手段。同时，因保险条款理解差异、投保告知义务履行、理赔标准认定等引发的人身保险合同纠纷多发。为切实保护消费者合法权益，促进保险行业规范发展，北京市昌平区人民法院对近五年审结的人身保险合同纠纷进行了专题调研，总结案件特点和原因。

　　昌平法院表示，经调研发现，涉人身保险合同纠纷案件争议焦点集中，主要围绕投保人如实告知义务认定、保险责任范围及出险原因查明、保险条款效力及解释规则适用三大核心问题展开。保险合同存在明显医学专业壁垒，疾病定义、临床分型、理赔医学指征等多采用医学专业术语表述，投保人与保险公司认知易产生分歧。此外，团险个做、跨平台投保等新业态新模式不断涌现。保险合同关系呈现主体多元、条款碎片化、保障场景化等特征，权利义务传导链条更为复杂。

　　“保险人提示说明与条款解释不到位，导致投保人未能实质性了解条款内容和法律后果。”通报会上，昌平法院党组成员、副院长曹松清介绍道，电子投保的普及加剧了信息的不对称，重要提示、免责内容、健康告知等事项，通常仅以“标黑加粗”字体进行形式化提示。保险人对投保人健康状况、风险信息核查不充分，投保人对合同约定事项、拒赔风险认知不足，导致合同订立基础不稳固。此外，新业态保险规则尚不健全，导致争议频发。

　　昌平法院作出法律提示，保险公司需严守合规底线，优化产品与条款，在电子投保中显著提示免责条款，履行必要的健康询问义务与提示说明义务，杜绝虚假误导。投保人应审慎阅读保险条款，如实告知自身相关信息，增强证据留存意识。

　　未在合同约定医院就诊，保险公司拒赔是否合理？外卖骑手获得职业伤害赔偿后，能否申请意外险理赔？以等待期内客观患病为由拒赔，应如何维权？此次通报会上，昌平法院民二庭庭长李雪莲、副庭长王开艳发布六起典型案例，并针对人身保险合同纠纷常见的多种情形进行法律提示。

　　此外，昌平法院建议，保险公司应优化健康询问部分的内容及结构设计，例如设置合理的阅读时长，通过弹窗提示、勾选确认逐条核实健康状况等方式履行健康询问义务，确保投保人充分知晓应告知内容。